GIẤY CAM KẾT TỰ PHÁ DỠ CÔNG TRÌNH

KHI NHÀ NƯỚC THỰC HIỆN QUY HOẠCH XÂY DỰNG

Kính gởi: – Ủy ban nh ân dân phường (xã, thị trấn):

– Tôi tên:...................................................... CMND số:........................................................................................................

do:............................................................... cấp ngày................ tháng................. năm........................................................

– Địa chỉ thường trú:................................... đường:..............................................................................................................

Phường (xã, thị trấn):.................................. huyện (thị xã):................................................................................................

Xin cam kết tự phá dỡ và chịu mọi chi phí cho việc phá dỡ khi nhà nước thực hiện quy hoạch xây dựng.

Lý do xin cam kết: để xin phép xây dựng công trình tạm: ..................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................

Tại địa chỉ:2................................................. đường:..............................................................................................................

Phường (xã, thị trấn):.................................. huyện (thị xã):................................................................................................

(Thuộc lô, thửa đất số: .........................................................................................................................................................

Tờ bản đồ số: .......................................................................................................................... ).

.............., ngày ...... tháng ...... năm ......

Người làm đơn

(ký tên)

Xác nhận của UBND phường (xã, thị trấn):

......, ngày ...... tháng ...... năm ......

UBND PHƯỜNG (XÃ, THỊ TRẤN)

CHỦ TỊCH

(ký tên – đóng dấu)