Mẫu giấy cam kết tự phá dỡ công trình

Kính gởi: - Ủy ban nh ân dân phường (xã, thị trấn):

- Tôi tên:...................................................... CMND số:.............................................................
do:.............................................................. cấp ngày................ tháng................ năm................
- Địa chỉ thường trú:................................... đường:....................................................................
Phường (xã, thị trấn):................................. huyện (thị xã):........................................................
Xin cam kết tự phá dỡ và chịu mọi chi phí cho việc phá dỡ khi nhà nước thực hiện quy hoạch xây dựng.
Lý do xin cam kết: để xin phép xây dựng công trình tạm:5.......................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Tại địa chỉ:2.................................................. đường:...................................................................
Phường (xã, thị trấn):.................................. huyện (thị xã):.......................................................
(Thuộc lô, thửa đất số:3...............................
Tờ bản đồ số:4........................................................................................................................... ).

………….., ngày …… tháng …… năm ……
Người làm đơn
                                                                                                              (ký tên)

Xác nhận của UBND phường (xã, thị trấn):6
……, ngày …… tháng …… năm ……
TM. UBND PHƯỜNG (XÃ, THỊ TRẤN)
CHỦ TỊCH
(ký tên - đóng dấu)

Download: Mẫu giấy cam kết tự phá dỡ công trình